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法定代表人

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负责人

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业主

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委托代理人

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职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：

类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：          

备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：             

附申报资料

页数   编号                           资料名称                                  

□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；

□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；

□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；

□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；

□7.保证食品安全的规章制度；

□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；

□9.生活饮用水安全检测报告；

□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；

□11.关键环节食品加工规程；

□12.食品安全突发事件应急处置预案；

□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；

□14.与规模相适应的配送设备设施；

□15.不属于被限定人员的说明资料；

□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；

□17.其他资料：

食品安全设施：

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

     申请人（签名）：               法定代表人（负责人或业主）（签字）：                          

年       月      日